川西ロータリークラブ 卓話

 卓話者:上田邦彦会員

ヒヤリ、ハット

ヒヤリ・ハットとは大きな事故を防止するために、小さな事故を報告して収集分析するシステムの事です。 病院では特に安全管理の立場から重要視されています。 この活動を充実させるきっかけとなったのが10年前起こった横浜市立大学病院での患者さん取り換え事件です。 心臓弁膜症の患者さんと肺疾患の患者さんを手術室内で取り違えられ、誰も気づかぬまま不要な手術が行われてしまいました。 複数の医師、看護師が患者さんに接して「少しおかしいな」と、思いながらも一歩踏み込む事無く見過ごしてしまった。 病院のシステムとしての不備、ヒューマンエラーが幾重にも重なった末の事故でした。 三ヶ月後事故調査委員会が詳細な報告書を作成して以後の事故防止対策に生かされています。
ハインリッヒの法則 1920年代にアメリカ損保会社の調査部部長が労災事故を分析して発表して有名になりました。 一件の重大な労災事故が有ると、その陰に29件の軽傷の事故が有り、更に300件の細かなミスが潜んでいるという報告。 ちょっとしたミス、自分のミスでは無くてもハッとした事、ヒヤリとした事の情報収集を行い、分析して事故対策に生かす事の大切さを教えています。
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